ikona Ginekolog Położnik Endokrynolog Poznań

Ginekolog - Położnik - Endokrynolog Poznań

Kobieta w ciąży

Opieka nad kobietą w ciąży

Objawy ciąży
Pierwszym objawem ciąży jest brak miesiączki. W celu potwierdzenia ciąży wskazane jest wykonanie testu ciążowego. Można także potwierdzić obecność ciąży przez oznaczanie hormonu gonadotropinowego z surowicy krwi – z dużą precyzją potwierdza obecność ciąży. Ostateczne potwierdzenie ciąży uzyskuje się w trakcie wizyty lekarskiej.

Objawem, który występuje bardzo wcześnie, jest powiększenie i bolesność piersi wraz ze zwiększeniem drażliwości brodawek. Bolesność piersi może być uciążliwa, ale jej nagłe ustąpienie może być powodem zmartwienia, czy ciąża rozwija się prawidłowo.

Poranne nudności i wymioty, nudności występujące w ciągu dnia i czasem również wymioty są fizjologicznym objawem w ciąży. Mogą utrzymywać się do 16. tyg. ciąży, chociaż złagodzenie ich nasilenia następuje około 13. tyg. ciąży.

Do zmian sugerujących ciążę, potwierdzonych podczas badania lekarskiego, zalicza się zasinienie szyjki macicy, rozpulchnienie i powiększenie macicy, zwiększenie giętkości połączenia szyjki macicy z jej trzonem.

Prawidłowość rozwoju ciąży potwierdzamy podczas badania ultrasonograficznego. We wczesnej ciąży w jamie macicy stwierdzamy obecność pęcherzyka ciążowego – na tej podstawie możemy potwierdzić rozwój ciąży w jamie macicy (tzn. to, że nie ma ciąży pozamacicznej, chociaż w jednym na 30 tys. przypadków może ona współistnieć z ciążą pozamaciczną), a na podstawie kształtu i wielkości pęcherzyka określić wstępnie wiek i prawidłowość rozwoju ciąży. W późniejszym okresie, czasem już w 6. tyg. ciąży, możemy zobaczyć echo zarodka, czynność serca i pęcherzyk żółtkowy, co w pełni potwierdza fizjologiczny rozwój ciąży.


Badania prenatalne
Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna dla wykrycia zespołu Downa, Edwardsa i wad cewy nerwowej wykonywana jest poprzez oznaczenie stężenia określonych substancji w surowicy krwi kobiety ciężarnej i badania USG płodu. Dla określenia ryzyka występowania wady genetycznej konieczne jest uwzględnienie danych z wywiadu lekarskiego, takich jak: nikotynizm, cukrzyca, waga, długość cykli miesiączkowych i innych. Uzyskane dane analizowane są programem Prisca (posiadamy licencję na jego stosowanie).

Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna możliwa jest między 8. a 22. tyg. ciąży. Największą wartość mają badania wykonywane między 11. a 14. tyg. ciąży. Badania wykonywane przed 11 tyg. ciąży mogą być analizowane sekwencyjnym badaniem przesiewowym. Nieinwazyjne badania prenatalne mogą być przeprowadzone u każdej kobiety. Częstość występowania zespołu Downa rośnie znacznie u kobiet po 35. roku życia, dlatego w tej grupie zaleca się wykonywanie badań prenatalnych niezależnie od wyniku badania USG płodu. U kobiet poniżej 35 roku życia decyzję o wykonaniu badań można podejmować na podstawie badania USG lub na życzenie ciężarnej kobiety (80% przypadków zespołu Downa występuje u kobiet przed 35 rokiem życia). Wskazaniem do wykonania takich badań może być poszerzenie przezierności karkowej lub nieproporcjonalny wzrost długości kości nosowej u płodu. Do wykonywania takich pomiarów konieczny jest odpowiedni sprzęt USG, zapewniający odpowiednie powiększenie i właściwą rozdzielczość obrazu. W naszym gabinecie wykonywanie pomiaru przezierności karkowej i długości kości nosowej należy do standardów opieki medycznej nad kobietą ciężarną.

Analiza ryzyka występowania wady genetycznej jest badaniem scriningowym. Nie jest to badanie stwierdzające bądź wykluczające wadę genetyczną. Jest to analiza statystyczna i ok. 5% wyników wymaga inwazyjnych badań prenatalnych oraz wykonania amniopunkcji.


Jak wygląda wizyta?
Pierwszy trymestr
Pierwsza wizyta lekarska powinna mieć miejsce 7. a 8. tyg. ciąży. Służy ona ocenie usadowienia jaja płodowego, ustaleniu życia zarodka, weryfikacji jego wieku ciążowego (może być bowiem różny od wyliczonego według miesiączki) oraz ocenie prawidłowości budowy jego głównych narządów

Ocenie poddawane są: centralny układ nerwowy, układ kostny – czaszka, kręgosłup, kończyny, serce, żołądek, pęcherz moczowy. Do standardu w prowadzeniu ciąży w naszym gabinecie należy badanie markerów wad rozwojowych uwarunkowanych genetycznie, które zagrażają życiu i zdrowiu około 3% noworodków, takich jak np. zespół Downa lub inne aberracje chromosomowe. Oceniamy przezierność karku płodu, obecność kości nosowej oraz wykonujemy test podwójny PAPP-a. W sytuacji konieczności, tzn. stwierdzonych nieprawidłowości wynikających z powyższych badań, można rozważyć ewentualne poszerzenie diagnostyki w postaci amniopunkcji genetycznej (nakłucie worka owodniowego, które jednak jako badanie inwazyjne wymaga szczegółowego omówienia i ściśle sprecyzowanych wskazań).

Drugi trymestr
W tym okresie ciąży wykrywa się u płodu większość wad rozwojowych dotyczących poszczególnych organów. Ocenia się prawidłowość rozwoju oraz wczesne zaburzenia wzrostu płodu. Znaczna liczba powikłań ciąży, takich jak zagrożenie porodem przedwczesnym, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciążowa, nieprawidłowa ilość płynu owodniowego, mają swój początek w tym okresie ciąży i wymagają ewentualnego zdiagnozowania oraz wdrożenia odpowiedniego postępowania.

Trzeci trymestr
Im bliżej końca ciąży, tym uwaga lekarza coraz bardziej koncentruje się na prawidłowościach rozwoju płodu, jego ułożeniu, wielkości oraz stanie wewnątrzmacicznym.

Ocenę stanu płodu wykonuje się za pomocą badań biofizycznych – badanie KTG (kardiotokografia), sprawdza się ilość płynu owodniowego, liczbę ruchów płodu i w wyjątkowych sytuacjach wykonuje się badanie przepływu krwi w pępowinie, a także naczyniach mózgu płodu oraz w tętnicach macicznych. Najczęściej wystarcza badanie KTG, które jest wykonywane od 34. tyg. ciąży, a tzw. reaktywny zapis badania pozwala mieć pewność co do prawidłowego stanu płodu przez 7 dni po badaniu.

Bardzo prostym codziennym sposobem badania stanu płodu po 34. tyg. ciąży jest liczenie, w jakim czasie pojawi się 10 ruchów dziecka. Liczymy ruchy raz dziennie w okresie aktywności ruchowej płodu – najczęściej wieczorem (powinny pojawić się w maksymalnym czasie do 3 godzin, przyjąwszy, że minimalna liczba ruchów dziecka to 3 w ciągu godziny), zwykle czas ten wynosi 30 minut. Dłuższy czas oczekiwania na 10 ruchów dziecka powinien budzić niepokój i wymaga weryfikacji za pomocą badania KTG.


Typowe problemy w ciąży
Jednym z pierwszych pytań podczas wizyty u ginekologa potwierdzającej rozpoznanie ciąży dotyczy tego, czy ciąża rozwija się prawidłowo. W zależności od czasu trwania ciąży odpowiedź na to pytanie może być różna. Oczywiście im ciąża jest bardziej zaawansowana, tym odpowiedź lekarza jest pełniejsza. Pierwsza wizyta powinna mieć miejsce między 7. a 8. tyg. ciąży. Badanie USG wykonane pomiędzy 7. a 9. tyg. ciąży cechuje się największą precyzją w określaniu wieku ciąży. Ma to szczególne znaczenie u kobiet, u których wcześniejsze miesiączki występowały nieregularnie, u kobiet po odstawieniu środków antykoncepcyjnych oraz u tych, u których ostatnia miesiączka była skąpa i krótkotrwała. Ta skąpa miesiączka mogła wystąpić w czasie ciąży i w rzeczywistości wiek ciążowy może różnić się np. o 4 tyg. w stosunku do wyliczonego na podstawie własnej miesiączki.

W bardzo wczesnych okresach ciąży, szczególnie u kobiet, u których w przeszłości rozpoznano zakażenia chlamydią, po stanach zapalnych w miednicy mniejszej, zabiegach operacyjnych na przydatkach lub po ciąży pozamacicznej bardzo ważne jest stwierdzenie obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy. Potwierdza to obecność ciąży wewnątrzmacicznej, chociaż w jednym przypadku na 30 tys. ciąż wewnątrzmacicznych współistnieje druga – ciąża pozamaciczna. Jeżeli pęcherzyk ciążowy nie jest widoczny, a wynik testu ciążowego jest dodatni, wykonujemy oznaczenie stężenia hormonu produkowanego przez ciążę – beta HCG – i na jego podstawie podejmujemy następne, czasem bardzo trudne decyzje, wymagające szczególnej rozwagi i doświadczenia. Właściwym postępowaniem jest, aby każda kobieta z podejrzeniem ciąży pozamacicznej znalazła się w szpitalu.

Czynność serca zarodka – stwierdzenie obecności czynności serca zarodka jest bardzo ważnym czynnikiem prognostycznym dla oceny rozwoju ciąży. 99% ciąż, u których stwierdzimy obecność czynności serca, kończy się sukcesem – urodzeniem dziecka. Przed potwierdzeniem czynności serca ryzyko poronienia oceniane jest na 6%. W ocenie prognozy prawidłowego rozwoju ciąży po stwierdzeniu czynności serca oceniamy szybkość jego pracy. Mniej niż 80 uderzeń na minutę przemawia za zwiększonym ryzykiem poronienia.

We wczesnej ciąży ocenie poddawanych jest jeszcze szereg elementów pomagających ocenić ryzyko poronienia, np. wielkość pęcherzyka żółtkowego, kształt pęcherzyka ciążowego, oddzielanie kosmówki i inne.

Nudności i wymioty są fizjologicznym objawem ciąży. Mogą utrzymywać się do 16. tyg. ciąży, chociaż złagodzenie ich nasilenia następuje około 13 tyg. ciąży. W razie ich obecności zalecamy higieniczny tryb życia, częste posiłki w małych ilościach (ostatni przed snem), przyjmowanie witaminy B6 oraz magnezu . Występowanie więcej niż 3 wymiotów dziennie wymaga interwencji lekarskiej.

Bóle podbrzusza są częstym objawem we wczesnej ciąży. Wszystkie silne bóle wymagają oceny lekarskiej. Niepokojące są również łagodne bóle mające charakter bólów przedmiesiączkowych – mogą być objawem zagrażającego poronienia. Bóle podbrzusza o charakterze fizjologicznym mają przebieg łagodny i występują bocznie, po lewej i prawej stronie podbrzusza. Związane są z powiększaniem się rozmiarów macicy.

Plamienia i krwawienia – zawsze są objawem niepokojącym i zweryfikować stopień zagrożenia może tylko lekarz.

Obrzęki są także częstym objawem występującym w ciąży. Najczęściej mają miejsce w trzecim trymestrze ciąży, w godzinach popołudniowych. Silniejsze są u osób z nadwagą i latem. Mogą być objawem nadciśnienia indukowanego ciążą, współistniejących chorób układu krążenia, nerek i innych. Jeżeli nie mają patologicznego tła, pomocne może być unikanie soli kuchennej w diecie.

Ruchy płodu odczuwane przez kobietę ciężarną występują w pierwszej ciąży około 20. tyg. ciąży. W kolejnych ciążach kobieta może poczuć ruchy już w 16. tyg. Obserwowanie ruchów płodu jest ważnym elementem nadzoru stanu płodu. Brak ruchów wymaga weryfikacji stanu płodu. Obserwacja aktywności ruchowej płodu znajduje uzasadnienie po 34 tyg. ciąży. Dopiero wtedy układ nerwowy płodu jest wystarczająco dojrzały, aby reagować zmniejszoną aktywnością ruchową na stany zmniejszonego zaopatrzenia w tlen. Istnieją różne sposoby nadzorowania i liczenia ruchów płodu. Polecanym przez nas sposobem jest liczenie ruchów płodu raz dziennie, w trakcie aktywności ruchowej dziecka (najczęściej wieczorem). Obserwacja polega na zmierzeniu czasu, jak długo czeka się na 10 ruchów płodu – za normę uznajemy 30-minutowy czas oczekiwania.

Bóle pleców to objaw, na który ciężarne kobiety często uskarżają pod koniec ciąży. Występowanie takich dolegliwości we wcześniejszym okresie ciąży może wynikać z wad postawy, chorób kręgosłupa i innych. Ważne jest odróżnienie bólów pleców związanych z chorobami nerek (głównie choroby zapalne związane z występowaniem stanów zapalnych). Należy zwrócić uwagę na częstość oddawania moczu, ilość oddawanego moczu, pieczenie w czasie oddawania moczu. Dla zweryfikowania podejrzenia należy wykonać badanie ogólne moczu. Jeżeli dolegliwości bólowe są związane z kręgosłupem, to bardzo pomocne mogą być specjalistyczne masaże lub masaż wykonany w odpowiedni sposób przez męża lub partnera. Instrukcji dotyczącej sposobu jego wykonania udzielamy w trakcie wizyty.

Bolesne skurcze macicy mogą być objawem rozpoczynającego się porodu o czasie, zagrażającego porodu przedwczesnego lub zagrażającego poronienia. Sposób ich odczuwania przez kobietę może być bardzo różny i polegać na: bólach podbrzusza o różnym nasileniu, ciężkości w podbrzuszu, bólach pleców, bolesnych skurczach całej macicy. Stopień zagrożenia dla ciąży będzie różny w zależności od nasilenia dolegliwości i czasu ich trwania. Ważne jest, aby nie bagatelizować objawów, takich jak ciężkość w podbrzuszu, ucisk w podbrzuszu, częstsze oddawanie moczu, dolegliwości bólowe po okresie aktywności fizycznej. Przyczyny zbyt wczesnych skurczów macicy są bardzo zróżnicowane, należą do nich m.in. infekcje wewnątrzmaciczne, ciąża wielopłodowa, wielowodzie i inne.



Badania w czasie ciąży

Termin badania
Świadczenia profilaktyczne i działania w zakresie promocji zdrowia
Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne
do 10 t.c. – pożądane jest, aby pierwsza wizyta odbyła się między 7 a 8 t.c.
  • Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  • Badanie we wzierniku i lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  • Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  • Badanie cytologiczne.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Badanie piersi.
  • Określenie wzrostu i masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
  • Grupa krwi i Rh.
  • Przeciwciała odpornościowe.
  • Morfologia krwi.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo.
  • VDRL.
  • Badanie ultrasonograficzne.
Badania zalecane:
  • Konsultacja lekarza stomatologa.
  • Badanie HIV, HCV, badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG i IgM), różyczki.
O prawidłowości rozwoju ciąży w tym okresie możemy przekonać się tylko za pomocą ultrasonografii. Świadczy o niej pojawiający się wewnątrz pęcherzyka ciążowego, wcześniej niż zarys zarodka, pęcherzyk żółtkowy, cechujący się regularnością kształtu i średnicą około 5 mm. Później, tzn. ok. 6 tyg. ciąży, widoczny jest zarodek wraz z czynnością serca, która powinna być szybsza niż 80 uderzeń na minutę. W okresie tym rozpoznajemy także ciąże mnogie. Oceniamy liczbę pęcherzyków ciążowych wraz z zarodkami, umiejscowienie i liczbę kosmówek, co jest niezmiernie ważne w prognozowaniu późniejszego rozwoju ciąż wielopłodowych.
11 – 14 t.c.
  1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie we wzierniku i lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  3. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  4. Pomiar masy ciała.
  5. Ocena ryzyka ciążowego.
  6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
  1. Badanie ultrasonograficzne.
Badania zalecane:
  1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie: NT, NB, test podwójny – PAPP-A+bHCG.
  2. Badanie ogólne moczu.
W omawianym wyżej okresie trwania ciąży na czoło wysuwa się ocena markerów ultrasonograficznych wad genetycznych u płodu, poszerzana, w razie konieczności, o dalsze, bardziej szczegółowe badania diagnostyczne. Uzyskując odpowiednią wizualizację płodu, wykonujemy pomiary przezierności karku (NT) oraz uwidaczniamy kość nosową (NB). Maksymalna dopuszczalna grubość NT wynosi od 2,5 mm do 3 mm, długość NB zaś, w zależności od tygodnia ciąży, około 4 mm. W przypadku uzyskania innych niż wymienione pomiarów, biorąc przede wszystkim pod uwagę wiek matki, poszerzamy diagnostykę o wykonanie testu podwójnego. Ryzyko obecności wad genetycznych płodu – zespołu Downa, Edwardsa – wyliczane jest z użyciem programu komputerowego, na którego stosowanie posiadamy licencję. Dalszy etap diagnostyki, jeśli okaże się konieczny, to wykonanie amniopunkcji genetycznej.
15 – 20 t.c.
  1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie ginekologiczne (we wzierniku i na fotelu ginekologicznym).
  3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  5. Pomiar masy ciała.
  6. Ocena ryzyka ciążowego.
  7. Kształtowanie zdrowego stylu życia.
Badania obowiązkowe:
  1. Morfologia krwi.
  2. Badanie ogólne moczu.
  3. Przeciwciała anty-Rh. Badania zalecane:1. Badanie w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie (test potrójny – bHCG, Estriol, AFP).
Jeśli wcześniej nie wykonano, z niezależnych od lekarza przyczyn, powyżej wskazanych badań, należy przeprowadzić diagnostykę ewentualnej obecności wad genetycznych płodu w postaci testu potrójnego. Polega on na ocenie we krwi matki stężenia gonadotropiny, estriolu oraz alfafetoproteiny. Nieprawidłowe wartości powyższych oznaczeń, opracowane komputerowo, informują o omawianym dla płodu ryzyku. W badaniu ultrasonograficznym w tym okresie ciąży możliwe do uwidocznienia są następujące struktury płodu: centralny układ nerwowy, układ kostny, kończyny, serce, bańka żołądka, pęcherz moczowy, naczynia okołopęcherzowe, nerki. Jednak uzyskany obraz, ze względu na stosunkowo krótki czas trwania ciąży, nie pozwala na wiążącą oceną prawidłowości rozwoju wymienionych organów.
21 – 26 t.c.
  1. 1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie we wzierniku i lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  3. Ocena czynności serca płodu.
  4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  5. Pomiar masy ciała.
  6. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  7. Ocena ryzyka ciążowego.
  8. Kształtowanie zdrowego stylu zdrowia.
Badania obowiązkowe:
  1. Badanie stężenia glukozy po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24-28 t.c.).
  2. Badanie ultrasonograficzne.Badanie ogólne moczu.
Badania zalecane:
  1. U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze – badanie w kierunku toksoplazmozy.
Omawiany okres ciąży jest niezmiernie istotny dla jej dalszego prowadzenia zarówno ze względu na pojawiające się wtedy symptomy ewentualnych typowych zagrożeń położniczych, jak i ze względu na możliwości diagnostyczne, jakie niesie ze sobą ultrasonografia. Poszukujemy objawów zagrożenia porodem przedwczesnym w postaci skurczów macicy, skracania się i rozwierania szyjki macicy, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi, pojawienia się białka w moczu, obrzęków, zaburzeń w zakresie gospodarki węglowodanowej matki, nieprawidłowej ilości płynu owodniowego. Dla rozpoznania skracania się szyjki macicy i rozwierania jej ujścia wewnętrznego posługujemy się ultrasonografią z użyciem sondy dopochwowej, mierząc długość kanału szyjki macicy, która nie powinna być mniejsza niż 2,5 cm, oraz oceniając zaawansowanie ewentualnego jej rozwierania się w okolicy dolnego bieguna jaja płodowego. Jest to obiektywnie wiarygodny parametr, świadczący o pojawieniu się schorzenia nazywanego niewydolnością cieśniowo-szyjkową, które leczymy za pomocą operacyjnie zakładanego szwu okrężnego na część pochwową szyjki. Ze względu na radykalną zmianę metabolizmu ciężarnej w okresie połowy ciąży może pojawić się cukrzyca ciążowa, będąca zjawiskiem przemijającym po porodzie, ale mogąca również ulec utrwaleniu. Rozpoznajemy ją, wykonując w naszym gabinecie test doustnego obciążenia glukozą. W tym również okresie pojawia się, szczególnie u kobiet będących pierwszy raz w ciąży, nadciśnienie indukowane ciążą z towarzyszącymi lub nie białkomoczem i obrzękami. Jest to niezwykle niebezpieczne schorzenie, wymagające natychmiastowego leczenia, może bowiem doprowadzić do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, stanowiąc tym samym również, poza zagrożeniem dla płodu, duże zagrożenie dla matki. W badaniu ultrasonograficznym wykrywa się w tym okresie ciąży znaczną większość wad rozwojowych płodu, zarówno warunkowanych środowiskowo, jak i podejrzanych o posiadanie podłoża genetycznego. Niemal wszystkie bowiem struktury płodu można poddać dokładnej analizie, łącznie z budową serca, naczyń w śródpiersiu, przeponą, twarzoczaszką, mózgowiem, nerkami, narządami płciowymi i wieloma innymi.
27 – 32 t.c.
  1. Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe.
  2. Badanie we wzierniku i lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  3. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  4. Ocena czynności serca płodu.
  5. Pomiar ciśnienia tętniczego we krwi.
  6. Pomiar masy ciała.
  7. Ocena ryzyka ciążowego.
  8. Przygotowanie do porodu, połogu, karmienia piersią i rodzicielstwa.
Badania obowiązkowe:
  1. Morfologia krwi.
  2. Badanie ogólne moczu.
  3. Przeciwciała odpornościowe.
  4. Badanie ultrasonograficzne.
Ten okres ciąży stanowi dla kobiety ciężarnej i lekarza czas bacznej obserwacji rozwoju lub nasilania się opisywanych wcześniej zjawisk. W badaniu fizykalnym i ultrasonografii zwracamy uwagą na trofię płodu, czyli jego masę, mogącą ulegać zbyt nasilonym zmianom zarówno w kierunku jej zmniejszania, jak i w kierunku jej zwiększania. Ilość płynu owodniowego także może ulegać nagłym zmianom – zwiększeniu – wady w zakresie układu pokarmowego, wcześniej niedające się uwidocznić, jak i zmniejszeniu – przedwczesne pęknięcie błon płodowych, nie zawsze łatwe do zaobserwowania przez matkę. Proponuje się także kobietom Rh-ujemnym nieposiadającym przeciwciał anty-D podanie immunoglobuliny anty-D (od kilkunastu lat tego typu profilaktyka konfliktu serologicznego nie jest w Polsce refundowana).
33 – 37 t.c.
  1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie położnicze.
  3. Ocena wymiarów miednicy.
  4. Badanie we wzierniku i lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  5. Ocena pH wydzieliny pochwowej.
  6. Ocena czynności serca płodu.
  7. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  8. Badanie piersi.
  9. Pomiar masy ciała.
Badania obowiązkowe:
  1. Badanie ogólne moczu.
  2. Morfologia krwi.
Badania zalecane:
  1. W grupie kobiet ze zwiększonym ryzykiem populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia: VDRL, HIV, HCV.
  2. Posiew w kierunku paciorkowców b-hemolizujących.
Szczególną uwagę zaczyna zwracać dobrostan wewnątrzmaciczny płodu, jego położenie, zaawansowanie części przodującej w kanale rodnym. U matki nasilają się dolegliwości związane z coraz większą masą ciężarnej macicy – bóle pleców, okolicy krocza, ucisk na pęcherz moczowy, częste oddawanie moczu, trudności w poruszaniu się, zaburzenia snu, niestabilność emocjonalna. Stan wewnątrzmaciczny płodu oceniamy obiektywnie za pomocą badań kardiotokograficznych (KTG), w razie konieczności w USG badamy przepływy krwi w naczyniach pępowinowych i tętnicach macicznych. Matce polecamy nadzór nad ruchami płodu w postaci liczenia ich do 10, co stanowi prosty i jedyny sposób subiektywnej oceny stanu wewnątrzmacicznego płodu.
38 – 39 t.c.
  1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie położnicze. 3. Ocena czynności serca płodu.
  3. Pomiar ciśnienia tętniczego.
  4. Pomiar masy ciała.
Badania obowiązkowe:
  1. Badanie ogólne moczu.
  2. Badanie KTG
Okres bezpośrednio poprzedzający poród stanowi czas szczególnego wyczulenia na każdy symptom mogący świadczyć o zbliżającym się zakończeniu ciąży. Ocenie poddajemy przygotowanie szyjki macicy do skracania się i rozwierania, obniżanie się części przodującej płodu i zbliżanie się jej do tzw. linii międzykolcowej. Osiągnięcie przez część przodującą tej wysokości świadczy o wstawieniu się płodu do kanału rodnego. Ma to miejsce szybciej u kobiet, które nie rodziły, niż u wcześniej rodzących, choć nie stanowi u tych pierwszych czynnika prognozującego czas rozpoczęcia się porodu. W tym okresie ciąży dochodzi już zwykle do ustabilizowania się położenia płodu, tzn. przoduje główka (w znaczącej większości), miednica, lub mamy do czynienia z położeniem poprzecznym czy skośnym, co należy do rzadkości i zwykle wiąże się z anomaliami budowy macicy. Badania KTG wykonujemy co najmniej raz w tygodniu, przyszła matka liczy ruchy płodu. Niepokój powinien wzbudzać brak 10 ruchów w czasie dłuższym niż 3 godziny, przy czym nie należy opierać się na jednorazowym tego typu zdarzeniu, ciężarna kobieta obserwuje ruchy swojego dziecka od 34 tygodnia ciąży.
po 40 t.c.
  1. Badanie ogólne pacjentki i wywiad lekarski.
  2. Badanie położnicze.
  3. Badanie we wzierniku lekarskie na fotelu ginekologicznym.
  4. Ocena czynności serca płodu.
  5. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  6. Pomiar masy ciała.
Badania zalecane:
  1. Badanie ultrasonograficzne z oceną masy płodu.
  2. Badanie KTG.
Jeśli poród nie odbędzie się do czasu wyliczonego terminu, mówimy o ciąży przeterminowanej, po 42. tyg. jej trwania ciążę nazywamy przenoszoną. Przeterminowanie ciąży to okres, w którym rozpoczynają się zmiany degeneracyjne w łożysku. Należy zintensyfikować opiekę nad ciężarną, np. wykonując badania KTG co drugi dzień. Po ukończeniu 42. tyg. ciąży w niemal wszystkich ośrodkach położniczych w Polsce, poza nielicznymi, podejmuje się decyzję o stymulacji porodu. W tym celu ciężarną kierujemy do szpitala, gdzie podjęte są działania mające na celu najpierw indukcję, a później farmakologiczną lub inną stymulację czynności skurczowej macicy.
Dieta w ciąży
Jednym z warunków prawidłowego rozwoju płodu jest prawidłowe żywienie w okresie poprzedzającym ciążę i w trakcie ciąży. Znaczenie ma tutaj nie tylko ilość spożywanych kalorii, lecz także dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości białka, witamin, minerałów i nienasyconych kwasów tłuszczowych. Zdrowe odżywianie i radość z przebiegu ciąży nie mogą polegać na ciągłym liczeniu kalorii i obliczaniu procentowej zawartości poszczególnych składników w diecie, warto słuchać podpowiedzi własnego organizmu i w dużym stopniu jeść to, na co ma się ochotę. Ogólnie należy przyjąć, że należy się odżywiać zdrowo. W miarę możliwości należy unikać mocno przetworzonych produktów spożywczych, jak również takich, które pochodzą od zwierząt hodowanych z użyciem sterydów, antybiotyków itp. Oczywiście to ostatnie zalecenie trudno jest zrealizować.

Zapotrzebowanie na energię w pierwszym trymestrze ciąży (1900 kcal) nie różni się od okresu sprzed ciąży, dopiero w drugim i trzecim trymestrze zwiększa się i dochodzi do 2300 kcal/dzień. W ciąży nie należy jeść za dwoje! Znacznie ważniejsze jest to, aby regularnie przyjmować posiłki i jeść częściej, ale w mniejszych ilościach.

Wielkość przyrostu masy ciała zależna jest od wagi przed ciążą. Ogólnie nie powinien być większy niż 20% masy sprzed ciąży, a do 20. tyg. może obniżyć się nawet do 2 kg. Obniżenie wagi może wiązać się z występowaniem nudności i wymiotów. Większe obniżenie wagi ciała może być szkodliwe, wiązać się z obniżeniem wagi ciała dziecka i w skrajnych przypadkach może być przyczyną występowania wad wrodzonych.

U kobiet z przedciążowym BMI (indeks masy ciała) <19,8 (niedowaga) przyrost masy ciała w ciąży może wynieść 12,5-18 kg; z przedciążowym BMI od 19,8 do 26 (prawidłowa masa ciała) przyrost masy ciała może wynieść 11,5-16 kg; z przedciążowym BMI 26-29 (nadwaga) przyrost masy ciała może wynieść 7-11,5 kg; z przedciążowym BMI >29 (otyłość) przyrost masy ciała nie powinien przekraczać 7 kg w przebiegu ciąży. Nadmierny przyrost wagi w trakcie ciąży może skutkować komplikacjami w przebiegu ciąży i w trakcie porodu. Komplikacje przy porodzie wynikają najczęściej ze zbyt dużej wagi noworodka.

Oczywiście najlepiej jest, kiedy przed zajściem w ciążę kobieta ma prawidłową masę ciała, tzn. BMI ma wartość pomiędzy 19 a 25. Wartość indeksu możemy obliczyć, dzieląc wagę w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach podniesiony do kwadratu, np. dla kobiety ważącej 60 kg i mierzącej 165 cm wzrostu będzie to wyglądało następująco: 60 / 1,65 x 1,65 = 60 / 2,72 = 22,05.

W okresie występowania nudności i wymiotów należy pamiętać o częstym przyjmowaniu posiłków w małej ilości, dostarczeniu do organizmu większych ilości węglowodanów, płynów i spożywaniu ostatniego posiłku późno przed snem.

Głównym źródłem białka powinny być jajka, mięso białe, ryby, mleko i produkty mlekopochodne (sery, kefiry i inne). W przypadku występowania nietolerancji mleka krowiego nie należy zmuszać się do picia mleka, a ograniczyć do spożywania produktów mlecznych, które na etapie produkcji przeszły proces fermentacji: maślanki, serów, kefirów, jogurtów itp. Należy pamiętać, że białko roślinne ma mniejszą wartość odżywczą od białka zwierzęcego. Nie zawiera wszystkich aminokwasów niezbędnych do budowy rosnącego organizmu.

Zalecane jest spożywanie nienasyconych tłuszczów roślinnych (oleje roślinne, ryby morskie). Ilość spożywanych nienasyconych kwasów tłuszczowych powinna być dwa razy większa niż tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. O ile spożywanie produktów mlecznych jest korzystne w ciąży, o tyle lepiej, by zawierały mniejszą ilość tłuszczu u osób z nadwagą. Bardzo cennym tłuszczem jest masło zawierające witaminę A i D.

Węglowodany w ciąży są bardzo ważnym składnikiem diety, szczególnie jeżeli są to: kasze, ciemne pieczywo, otręby. Ważnym jest ograniczenie spożycia cukrów prostych: słodyczy, cukru i innych.

Zrównoważona dieta w czasie ciąży powinna zawierać znaczne ilości warzyw i owoców, bezcennego źródła witamin. Spożywając warzywa i owoce, należy zwrócić szczególną uwagę na ich dokładne mycie – pod żadnym pozorem nie mogą być zabrudzone ziemią, gdyż wiąże się to z ryzykiem zakażenia toksoplazmozą. Warzywa i owoce są ważnym źródłem błonnika. Zwiększona ilość błonnika działa regulująco na perystaltykę jelit, która w czasie ciąży ulega spowolnieniu, co przyczynia się do częstszego występowania zaparć. Warzywa są również ważnym źródłem folianów – kwasu foliowego. Warto pamiętać o pietruszce, szpinaku, zielonym groszku, orzechach, fasolce szparagowej, brokułach, kalafiorze, kapuście pekińskiej, marchwi, grejpfrutach, kiwi i innych.

Profilaktyczne stosowanie kwasu foliowego w dawce 0,4 mg/dobę powinno rozpocząć się na trzy miesiące przed ciążą i trwać jeszcze przez pierwszy trymestr, chyba że lekarz zaleci inaczej. Należy pamiętać, że w dzisiejszych czasach trudno jest stosować dietę, która zapewni pokrycie zapotrzebowania na kwas foliowy w trakcie ciąży. Wynika to również z mody na opalanie – promienie ultrafioletowe rozkładają kwas foliowy w skórze, a jego niedobór może być przyczyną ciężkich wad układu nerwowego u płodu.

Kobieta ciężarna powinna wypijać dziennie minimum 2 litry płynów, w tym około 1 litr mleka. Należy pamiętać o płynach szczególnie w przypadku występowaniu wymiotów w początkowym okresie ciąży oraz w gorące i upalne dni. Dodatkowe ilości płynów zalecane są również jako profilaktyka zakażeń układu moczowego. Zaleca się wody z naturalnych źródeł nisko- i średniomineralizowane, niskosodowe.

Witaminy i ich uzupełnianie nie jest bezwzględnie konieczne w początkowym okresie ciąży. Przed 12 tyg. ciąży nie należy dodatkowo stosować witamin zwierających jod. Dodatkowe ilości jodu przed 12. tyg. ciąży mogą nasilać nudności i wymioty, co może być związane z przejściowym zaostrzeniem nadczynności tarczycy.

Nie należy spożywać produktów niewiadomego pochodzenia, spożywać surowego mięsa (np. tatara), surowych jaj i ryb. Należy dbać, aby produkty spożywcze były prawidłowo przechowywane i świeże.


Poród
Tylko 5% porodów odbywa się w terminie wyliczonym na podstawie daty ostatniej miesiączki. Wystąpienie porodu w prawidłowym terminie to 40 tyg. +/- 2 tyg. Objawy, które wskazują na rozpoczynający się poród:
  • występowanie skurczów macicy (odczuwane jako ból w podbrzuszu, bolesność całej macicy, bóle pleców),
  • pęknięcie błon płodowych i odpływanie płynu owodniowego,
  • odejście czopu śluzowego (obserwowane jako wypłynięcie większej ilości śluzu, często z domieszką niewielkiej ilości krwi – wynik skracania i rozwierania szyjki macicy).

Inne objawy, występujące rzadziej, to pojawienie się nudności i wymiotów w wyniku rozwierania szyjki macicy. Często kobiety zastanawiają się, czy będą potrafiły rozpoznać, że to już czas pojechać do szpitala. Sprawa jest dość prosta: skurcze porodowe macicy charakteryzują się takim nasileniem, że kobieta przestaje się uśmiechać. Występują częściej niż co 10 minut, a ich siła rośnie. W trakcie samego porodu skurcze występują co 2-3 min.

Częstym powodem zbyt wczesnego zgłoszenia się do szpitala jest błędne rozpoznanie pęknięcia błon płodowych i odpływania płynu owodniowego. Przyczyną jest większa obfitość upławów w czasie ciąży, gromadzenie wydzieliny w pochwie i jej odpłynięcie, szczególnie rano po wstaniu może mylnie sugerować pęknięcie błon płodowych. Ostateczną weryfikację rodzaju wydzieliny i postawienie właściwego rozpoznania umożliwiają specjalistyczne badania. Czasem wystarczy krótka rozmowa z lekarzem dla ustalenia rodzaju problemu. Powodem do natychmiastowego udania się na salę porodową są wszystkie obfite krwawienia z dróg rodnych.

Często zadawanym pytaniem przez przyszłe matki jest: Czy znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu jest bezpieczne? Zastosowanie tego rodzaju znieczulenia znalazło ważne miejsce zarówno w prowadzeniu porodu drogami natury, jak i w trakcie wykonywania cięcia cesarskiego. Wykonywane jest oczywiście ze wskazań medycznych, czyli wtedy, kiedy dolegliwości bólowe uniemożliwiają dalsze rodzenie. Nie należy planować znieczulenia zewnątrzoponowego przed porodem. Występuje szereg przeciwwskazań do wykonywania takiego znieczulenia, np. wcześniejsze urazy i wady kręgosłupa, zakażenia skórne w okolicy lędźwiowej i inne. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest przeciwwskazane u kobiet, u których wcześniej wykonano cięcie cesarskie.

Ryzyko związane ze znieczuleniem zewnątrzoponowym jest niewielkie. Na tyle małe, że znieczulenie to jest powszechnie stosowaną metodą. Elementy, które należy wziąć pod uwagę, to przedłużenie drugiej części porodu poprzez zmniejszenie siły skurczów partych i przedłużenie średniego czasu trwania porodu.

Kontakt

Centrum Specjalistyczne Gabinety Lekarskie

Kościelna 28, Poznań
Ginekologia, położnictwo,
Endokrynologia
dr hab n. med
Krzysztof Katulski
Rejestracja
Codziennie od 8.00 do 20.00
Pon., Wt., Śr., Czw.
od 15.00 do 20.00
Pracownia usg


Prof. dr hab. n. med.
Katarzyna Katulska
Rejestracja
Codziennie od 10.00 do 18.00
Pon., Wt., Śr., Czw.
od 15.00 do 20.00
Gabinet gastroenterologiczny

dr hab n. med
Dorota Mańkowska-Wierzbicka
Rejestracja
Codziennie od 10.00 do 18.00
Pon., Wt., Śr., Czw.
od 15.00 do 20.00